Kepada Yth Bpk Ibu Orang tua Siswa/ Wali SMP N 3 Depok
Dalam rangka pelaksaanaan Pembelajaran Tatap Muka di SMP N 3 Depok pada Januari 2021, Kementrian Pendidikan mengharuskan sekolah dengan tatap muka memenuhi 6 daftar periksa, untuk itu dimohon bapak/ibu orang tua memberikan pendapat terhadap daftar periksa tersebut melalui angket berikut ini, dengan memberikan skor tingkat kesiapan, sesuai dengan obeservasi, informasi, maupun kenyataan yang bapak ibu rasakan
1: Jika Sekolah tidak Siap
2: Jika Sekolah Siap sampai 25%
3: Jika Sekolah Siap sampai 50%
4 : Jika Sekolah Siap sampai 75%
5 : Jika Sekolah Siap sampai 100%
Nama Orang Tua : _______________________________________
Nama siswa : _______________________________________
Kelas/No.Presensi : _______________________________________
Alamat tempat tinggal : _______________________________________ 
| No | |
| 1.Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan | |
| a. Jumlah toilet | |
| b. Kebersihan tolilet | |
| c. Sarana cuci tangan (air mengalir dan sabun) | |
| d. Handsanitizer | |
| e. Penyemprotan Desinfekctan | |
| 2.Kemudahan mengakses fasilitas kesehatan | |
| a. UKS ( ada 2 ruang, 4 tempat tidur) | |
| b. Obat-obatan UKS ( Vitamin, paracetomal, minyak kayu putih | |
| c. Puskesmas Depok 1( berjarak 2,1 km) | |
| d. Rumah sakit terdekat (Hermina, Arvita Bunda, JIH) | |
| 3. Kesiapan menerapkan wajib masker | |
| a. Guru dan Karyawan | |
| b. Siswa | |
| c. Orang tua/pengantar | |
| 4.Jumlah thermogun ( tersedia 3 buah) | |
| 5.Pemetaan kesehatan warga SMP N 3Depok | |
| a. Kondisi kesehatan siswa | |
| b. Kondisi kesehatan keluarga satu rumah | |
| c. Kondisi kesehatan warga satu RT/RW | |
| 6.Ijin/ atau pesetujuan Pembelajaran Tatap Muka | |
| a. Komite/perwakilan orang tua (dalam proses) | |
| b. Dinas Pendidikan ( menunggu) |
